Medisch generalistische zorg

De Eikenhorst in Geeuwenbrug - woon- en werkgemeenschap van ’s Heeren Loo - klopte aan bij VanBoeijen in Assen. Zij bedachten samen een passende oplossing voor de huisartsenzorg in de Eikenhorst.

Marieke Roelink, manager bij ’s Heeren Loo, vertelt: “Wij kregen twee jaar geleden bij de start van deze locatie de huisartsenzorg niet rond. Gelukkig was er uiteindelijk een huisarts bereid om in te springen. Zijn praktijk was echter 60 km verderop. Geen ideale situatie dus. Samen met VanBoeijen hebben we nu een mooie werkwijze bedacht. Zij zijn verantwoordelijk voor de medisch generalistische zorg volgens het stepped-care-principe.”

Stepped care

Frony Doornbos, manager bij VanBoeijen legt uit: “De bewoners van ’s Heeren Loo Geeuwenbrug gaan eerst naar de doktersassistent van ’s Heeren Loo op de eigen locatie. Is die niet aanwezig, dan kunnen ze terugvallen op de doktersassistent van VanBoeijen. En als de doktersassistent van ’s Heeren Loo iets niet kan oplossen, kan zij - via de doktersassistent van VanBoeijen - terecht bij de huisartsen van VanBoeijen. Verder houdt een verpleegkundig specialist van VanBoeijen elke twee weken spreekuur bij ’s Heeren Loo in Geeuwenbrug. En zo nodig kunnen de cliënten van ’s Heeren Loo naar VanBoeijen in Assen voor een afspraak met de huisarts.” 

In de avond en nacht was De Eikenhorst al voorzien van huisartsenzorg via medTzorg. Daarvoor wordt nu ook nog de zogenoemde ‘verpleegkundige voorwacht’ geregeld. Dat betekent dat de begeleiders van ’s Heeren Loo ’s avonds contact op kunnen nemen met een verpleegkundige van VanBoeijen. Zij denken mee over de noodzaak om ter plaatse te komen of om medTzorg in te schakelen. 

Risico-inventarisatie

De organisaties hebben een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) gedaan om eventuele problemen voor te zijn. Roelink: “We gingen met alle betrokkenen alle processtappen na om eventuele risico’s in de nieuwe werkwijze in kaart te brengen en van tegenmaatregelen te voorzien. Na die gedegen voorbereiding zagen we het allemaal zitten. We werken nog aan het overhevelen van de medische dossiers van de ene naar de andere organisatie. En de spoedzorg overdag is nog niet ideaal. Hopelijk lukt het om hiervoor een oplossing te vinden samen met de huisartsen in de buurt. Ik ben heel blij dat VanBoeijen de deur voor ons heeft opengezet. Er was écht wederzijds vertrouwen, waardoor deze belangrijke zorg op deze manier tóch mogelijk is in Drenthe!”

Het woonzorgpark van ’s Heeren Loo in Noordwijk en collega-organisatie Raamwerk hebben al een jaar of tien een gezamenlijk contract met ANW zorg Nederland voor huisartsenzorg in de avond, de nacht en het weekend.

Tien jaar geleden was er geen huisartsenzorg voor het Noordwijkse woonzorgpark van ’s Heeren Loo in de avond, de nacht en het weekend. Raamwerk - met locaties in Katwijk en Noordwijkerhout - liep tegen hetzelfde probleem aan. Sabine van der Meij, manager bij ’s Heeren Loo vertelt: “Raamwerk en ’s Heeren Loo bedachten samen een constructie waarin we op die momenten wél gebruik kunnen maken van huisartsenzorg.” 

Beide organisaties hebben een eigen verpleegkundige voorwacht; de avond-nacht-weekend-coördinator. Zij zijn de eerste contactpersoon en bepalen of het nodig is dat er een huisarts meedenkt of meekijkt. Als dat het geval is, is er een gezamenlijk contract van Raamwerk en ’s Heeren Loo met ANW zorg Nederland. Zij zijn op werkdagen na 17.00 uur beschikbaar, in de weekends en op feestdagen. Ze hebben een poule van ongeveer 8 huisartsen die op deze manier de huisartsenhulp buiten werktijd aan de VG-organisaties biedt. Van der Meij: “Een redelijk kleine poule, dus zij zijn echt wel bekend met onze parken. Er is altijd een arts VG beschikbaar als achterwacht. De avond-nacht-weekend-coördinator en de huisarts van ANW Nederland kunnen overleggen met die arts VG. We werken al jaren zo en het bevalt ons heel goed. De gouden tip: Laat de artsen samen afstemmen en verwachtingen uitspreken, dan voelen én nemen ze vanzelf de verantwoordelijkheid en is de zorg goed geregeld.”

’s Heeren Loo in Bedum koos ervoor om de huisartsenzorg in te richten met een physician assistant (PA) en verpleegkundig specialist (VS). Samen met de huisarts uit de wijk wordt zo de hele eerstelijnszorg gedekt. Uiteraard in goede samenwerking met de arts VG, die vooral de complexe zorgvragen behandelt. Wil je weten hoe dit werkt? Luister dan naar de aflevering van De PA Podcast. Hierin vertelt physician assistant Annemieke Van Blijswijk over haar werk in Bedum.

Het verpleegkundig team in Druten, Tiel en Geldermalsen heeft ‘woningconsulten’ ingevoerd. Deze vormen een brug tussen de begeleiders en het medisch team. Het doel: waarborgen van de kwaliteit van de zorg, eerder signaleren van de hulpvragen van begeleiders en cliënten, en beter stroomlijnen van de vragen zodat deze alleen bij de artsen terechtkomen als dat écht nodig is.

Sinds 2021 gebruikt het verpleegkundig team deze manier van werken. Ze komen regelmatig op de woningen. En 1-2 keer per jaar nemen ze met een persoonlijk begeleider een speciale checklist door. Daarmee komen er allerlei thema’s aan de orde; het meten van vitale functies, het belang ervan, streefwaardes, rapportage, verschillende scorelijsten, de medische kaart, het inschakelen van verschillende disciplines, bekwaamheden, scholing, observeren van bepaalde ziektebeelden, hygiëne, infectiepreventie, medicatie etcetera. Die lijst is eigenlijk een hulpmiddel om het gesprek aan te gaan over de situatie van een cliënt. Daarnaast vindt ongeveer 1 keer per jaar controle van de vitale functies van een cliënt plaats.

Acties

Uit zo’n woningconsult kunnen bepaalde acties komen. Als voorbeeld: in een woning voor MVG-cliënten werkten begeleiders die wat minder medisch geschoold waren. Er was een cliënt met suikerziekte, die enkel tabletten gebruikte. De bloedsuikers schommelden en dit veroorzaakte klachten. Door het gesprek aan te gaan over diabetes, hypo's, en hypers kom je erachter dat er qua scholing en zorg nog hulpvragen liggen. Hier kan je als verpleegkundige op in spelen en zo samen met de begeleider de juiste zorg aanbieden. 

Ervaringen 

Anouk van Zetten, verpleegkundig begeleider, deelt haar ervaringen: “Door die woningconsulten zien we eerder als iets afwijkt, of als er bepaalde kennis ontbreekt. We kunnen zo veel adequater reageren. Het levert meer verbinding op tussen de woningen en de medische dienst. En beter stroomlijnen van de vragen en behoeftes. We hebben een betere band met de cliënten en de begeleiders. En er komen meer vragen onze kant op. De begeleiders signaleren bovendien beter. Dit maakt dat de juiste vragen bij de juiste disciplines terecht komen. Op deze manier kunnen alle disciplines, waaronder de huisarts, zich meer richten op de zaken die écht bij hen horen. Medische vragen die geen spoed hebben, komen nu altijd bij ons.”

De implementatie van deze manier van werken had tijd nodig. Anouk: “Er was natuurlijk wederzijds vertrouwen nodig en dat duurt even. We moesten allemaal wennen. Uiteindelijk merken we dat het ook gemakkelijker is om het perspectief van de begeleiders, een cliënt of de hele woning mee te nemen: wat werkt voor hen het beste? Al met al is het een mooie manier om op maat te kijken wat de cliënt en de begeleiders nodig hebben en hoe we dat kunnen realiseren. De vragen komen eerder op de juiste plek terecht, we kunnen beter schakelen en we zijn als medisch team veel zichtbaarder op de woningen.”

Tot september 2023 deden de artsen van ’s Heeren Loo Ermelo de avond, nacht en weekenddiensten voor het woonzorgpark samen met het verpleegkundig team. Er had altijd een basis- of huisarts, een arts-VG en een verpleegkundige dienst. Het verpleegkundig team nam bij vragen en twijfels telefonisch contact op met de achterwacht; een arts van ’s Heeren Loo. Zo nodig schakelde die arts daarna de huisartsenpost in. Deze manier van werken was kostbaar en qua planning en bemensing steeds ingewikkelder. Na een goede voorbereiding doet het verpleegkundig team inmiddels de avond en weekenddienst zonder de artsen van ’s Heeren Loo. Zij werken rechtstreeks samen met de huisartsenpost. De nachtdiensten nemen de verpleegkundigen op termijn ook over. 

Snel handelen 

Lida Bosch en Arjanne Hoogenboom werken in het verpleegkundig team en vertellen over de nieuwe werkwijze. “Als we bellen met de huisartsenpost, melden we ons als verpleegkundige van ’s Heeren Loo. We komen eerst bij de triagist en die bepaalt de urgentie. De triagist overlegt vervolgens met de huisarts en die belt ons terug of er wordt meteen een visite geregeld.” Arjanne illustreert het met een voorbeeld: “Vorige week werd ik geroepen bij iemand die opstond met benauwdheidsklachten en een hoge ademfrequentie. Ik keek mee en deed een aantal controles. Daar kwamen opvallende zaken uit. Hierover had ik telefonisch overleg met de huisartsenpost en na 30 minuten was er al een huisarts bij de cliënt. De cliënt had een luchtweginfectie die behandeld moest worden. En zo konden we snel handelen.”

Spannende uitdaging

Toen Lida en Arjanne voor het eerst hoorden over deze manier van werken, vonden zij dat best spannend. “We kregen veel meer verantwoordelijkheid; meer beslissen en meer uitzoeken. En daarbij dachten we dat de huisartsen van de huisartsenpost misschien niet zoveel ervaring hadden met mensen met een verstandelijke beperking. Of met epilepsie bijvoorbeeld. En dat onze eigen artsen de cliënten beter zouden kennen. Nu weten we dat dat in de praktijk allemaal meevalt en het op deze manier echt kan. En heel belangrijk: voorheen ging het via een aantal schakels. Nu zijn de lijnen lekker kort. Het werkt écht fijner!”

Voorbereiding

Het succes valt of staat met een goede voorbereiding: “We kregen als team allerlei scholingen; triage bijvoorbeeld en klinische lessen. Daarnaast zijn we intensief begeleid door 1 van de artsen. We zijn overgegaan in fases. De laatste stap moeten we nog nemen; dan gaan we ook ’s nachts rechtstreeks samenwerken met de huisartsenpost. En doen de artsen van ‘s Heeren Loo helemaal geen diensten meer.” Voordat het team met deze manier van werken begon, brachten zij een bezoek aan de huisartsenpost om kennis te maken en van gedachten te wisselen. Er is een flowchart ontwikkeld waarmee de huisartsen altijd weten met wie zij te maken hebben.

Evaluatie

Er zijn inmiddels 2 evaluaties geweest en daarin was iedereen heel positief. De huisartsenpost promoot deze werkwijze inmiddels ook bij andere zorgorganisaties. Ook de begeleiders op de woningen zijn positief. En de artsen van ’s Heeren Loo kunnen de tijd die ze voorheen inzetten tijdens de bereikbaarheidsdiensten nu overdag inzetten. Lida: “Als team zijn we trots dat we dit kunnen. In het weekend ben je helemaal alleen en dat is best een verantwoordelijkheid. Soms overleggen we in onze whatsapp-groep. En eigenlijk reageert er dan meteen iemand. Dat zegt iets over de collegialiteit. Al met al is ons werk nu veel uitdagender!”