24-uurs behandeling op een 12+ groep in een orthopedagogisch behandelcentrum

• Doelgroep

  Cliëntgroep(en) en Leeftijd: Jongeren met licht verstandelijjke beperking of met moeilijk verstaanbaar gedrag vanaf 12 jaar

  Problematiek: aandachtsproblemen, agressie/ emotieregulatieproblemen, angstklachten, beperkte zelfredzaamheid, communicatieve/ taal-spraakproblemen, depressieve/ stemmingsklachten, gedragsproblemen, gehechtheidsproblemen, geringe weerbaarheid, onduidelijkheid over functioneren en/of oorzaak gedrag, opvoedings-/gezinsproblemen, persoonlijkheidsproblemen, seksueel grensoverschrijdend gedrag, slaapproblemen, sociale vaardigheidstekorten, traumatische ervaringen

  Toelichting: De problematiek wordt veroorzaakt door een opeenstapeling van risicofactoren en problemen met betrekking tot de ontwikkeling van de jeugdige, de opvoeding en/of gezin/omgeving. De balans tussen draagkracht en draaglast in het gezin is ernstig verstoord en de ontwikkeling van de jeugdige wordt ernstig belemmerd.
  De jeugdigen kan niet meer thuis, in een pleeggezin of gezinshuis wonen omdat de veiligheid en/of ontwikkeling van de jeugdige dusdanig in het gedrang is gekomen dat specialistische behandeling in een driemilieusvoorziening noodzakelijk is.

  Hulpvraag: Het weer vlot trekken van de gestagneerde ontwikkeling, zorgen dat de klachten verminderen, verwerken van het (traumatische) verleden en het creëren van een passend toekomstperspectief.

• Doelstelling

  Hoofddoel:

  • De jongere is tot rust gekomen, het gedrag is gestabiliseerd en hij kan weer deelnemen aan het dagelijks leven.
    

  Subdoelen:

  • De jongere doet mee in de dagelijkse routine.
  • De jongere is in staat zijn gevoelens te onderkennen en deze op een passende manier te uiten.
  • De jongere is beter in staat om zijn impulsen te beheersen.
  • De jongere herkent lichamelijke signalen die wijzen op spanningsopbouw, weet wat werkt om de spanning te verminderen en past dit toe.
  • De jongere is in staat om contact met andere jongeren en met volwassenen aan te gaan en kan deze passend onderhouden; de sociale vaardigheden zijn toegenomen.
  • De jongere is in staat het contact met ouders en familie te herstellen/onderhouden.
  • De jongere kan rekening houden met anderen.
  • De jongere weet wat goed en fout is.
  • De jongere voert taken uit met betrekking tot zelfverzorging en de huishouding. De jongere houdt de eigen kamer op orde.
  • De jongere weet waar hij naar toegaat na afloop van de behandeling en is hierop voorbereid.
  • Het systeem van herkomst draagt bij aan de ontwikkeling van de jongeren door zo goed mogelijk aan te sluiten bij diens behoeften.
• Aanpak

  Aard werkzaamheden

  De professionals richten zich op het stabiliseren en tot ontwikkeling laten komen van jongeren met een LVB en bijkomende complexe problematiek. De problematiek is zowel gerelateerd aan de persoon als de context. Binnen alle drie de milieus (wonen, school, vrije tijd) wordt doelgericht gewerkt met de jongere en zijn systeem. Zo nodig wordt dit aangevuld met een cliëntspecifieke behandeling. Ook kan handelingsgerichte diagnostiek worden uitgevoerd.

  De begeleiding en behandeling is multidisciplinair en integraal. Alle betrokkenen werken volgens één behandelplan. Dit behandelplan wordt periodiek met de jeugdige, diens wettelijk vertegenwoordiger en systeem en de verwijzer geëvalueerd en aangepast.

  Werkzame elementen

  De behandeling vindt plaats in een woon/behandelgroep op een instellingsterrein waar zoveel als mogelijk een huiselijke setting wordt nagestreefd, met warmte, sfeer en gezelligheid. Er is een vast begeleidings- en behandelteam werkzaam, aangevuld met flexmedewerkers. De begeleiding en behandeling is multidisciplinair.

  Werkzame elementen:

  • Matching van woon/behandelgroep met de jeugdige en zijn ouders/gezin van herkomst: de woon/behandelgroep kan de zorgvraag beantwoorden, de jeugdige past in de woon/behandelgroep qua leeftijd, beperking en problematiek, de afstand tot woonplek ouders en school is goed bereisbaar.
  • Handelingsgerichte diagnostiek om de jeugdige en zijn systeem te volgen in de ontwikkeling en om de zorg zo optimaal mogelijk te laten aansluiten.
  • Basisklimaat. Volgens de Richtlijn Residentiële Jeugdhulp (De Lange e.a., 2017) heeft een goed basisklimaat zes kenmerken:

  • Steun en responsiviteit: de relatie tussen de jeugdige en de begeleider en de sensitiviteit waarmee een begeleider ingaat op signalen die aangeven dat een jeugdige zich niet goed voelt of behoefte heeft aan contact of andere vormen van emotionele ondersteuning.
    Het gaat hier om basale verzorging, het garanderen van veiligheid en het bieden van emotionele warmte, ondersteunende aanwezigheid en continuïteit.
  • Groei en ontwikkeling: het stimuleren van een normale ontwikkeling en het creëren van mogelijkheden om te leren.
    Het gaat om stimulans, aanmoediging en communicatie, creëren van voorwaarden en het bieden van ondersteuning om waar mogelijk dingen zelf te doen en zelf problemen op te lossen (respect voor oplossingen en ideeën van de jeugdige). Het gaat ook om het accepteren van de persoon achter het gedrag, veel geduld hebben en kansen bieden om gedrag te leren en positieve ervaringen op te doen. Jeugdigen ervaren vrijheid en keuze bij de uitvoering van activiteiten.
  • Structuur en (leef)regels: de mate van duidelijkheid die gecreëerd wordt en de mate waarin repressief handelen voorkómen wordt.
    Het gaat om duidelijk maken wat van de jeugdige wordt verwacht. Dit kan door situaties, activiteiten en taken waar nodig te (voor)structureren. Ook kan dit door informatie te geven en uit te leggen, zodat de jeugdige begrijpt wat er gebeurt. Waar nodig vaker en beter uitleggen hoe het komt dat iets goed of niet goed gaat en wat het gevolg is als je je op een bepaalde manier gedraagt. Inlevingsvermogen en een positieve benadering zijn hierbij essentieel.
  • Onderlinge interactie en atmosfeer: positieve interacties tussen jeugdigen onderling en de sfeer op de groep.
    Aandacht voor positieve interacties en prosociaal gedrag kan door te stimuleren naar elkaar te luisteren, elkaar te helpen, samen te werken en positief voorbeeldgedrag te laten zien.
  • Fysiek veilige omgeving: de fysieke huiselijke omgeving bevordert de veiligheid.
    Jeugdigen voelen zich prettig en veilig en groeien zo normaal als mogelijk op. Huiselijke sfeer ontstaat door gebruik van licht, warme kleuren, (duurzaam) meubilair en persoonlijke spullen (verjaardagskalender en tekeningen van de jeugdigen). Er is aandacht voor het - zo veel mogelijk samen met de jeugdigen - opruimen, schoonhouden en het onderhouden van de leefruimte. Prikkels worden gereguleerd: niet te veel en niet te weinig geluid, licht en andere sensorische prikkels. Er is ruimte voor beweging en spel. Groepsleiders hebben goed overzicht over alle ruimtes en er is ruimte voor privacy.
  • Stimuleren van interacties tussen jeugdigen en ouders: interacties tussen de jeugdigen en ouders worden gestimuleerd.
    Essentieel is de band en loyaliteit tussen jeugdige en ouders te erkennen en contacten tussen jeugdige en ouders te stimuleren.

  • Traumasensitief werken: de problematiek en de achtergrond van de jongere zodanig goed kennen dat je weet wanneer situaties een ‘trigger’ zijn voor de jongeren, hoe ze dan reageren, welke benadering ze op deze momenten nodig hebben en welke ontwikkelingsdoelen hieruit voort kunnen komen.
  • Competentievergroting: jeugdige krijgt haalbare uitdagingen aangeboden (adaptief leren) zodat hij vaardigheden leert en zich bekwaam voelt om een gewenst resultaat neer te zetten.
  • Sociale verbondenheid: de jeugdige ervaart warme relaties met anderen en voelt zich opgenomen in een breder sociaal netwerk. Begeleiders bouwen een werkrelatie op met de jeugdige.
  • Begeleiding en behandeling gericht op verlaging van de stress die jeugdigen ervaren.
  • Systeemgericht werken (ouders en kind zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden): continue investering in een zo optimaal mogelijke samenwerkingsrelatie met het gezinssysteem van de jeugdige (de maatschappelijk werker kan hierbij ondersteunen):

  • langdurig inspannen en bewerkstelligen van een goede verbinding om samen te kunnen werken in het belang van de jeugdige;
  • ‘meerzijdige partijdigheid’: oog voor de menselijke kant van alle partijen, niet veroordelen en geen partij kiezen, maar iedereen erkenning geven voor de positie die hij in het systeem heeft;
  • ouders (het gezin van herkomst) wijzen op hun mogelijkheden en verantwoordelijkheden om voldoende veiligheid voor hun kind(eren) te garanderen;
  • zoveel mogelijk samen met ouders beslissingen nemen;
  • systeemanalyse, genogram, levensboek (levensverhaal van de jeugdige), VIP-kaarten.

  • Motiverende/oplossingsgerichte gesprekstechnieken.
  • Inzet van specifieke behandelmodules/interventies: afhankelijk van de individuele emotionele en gedragsproblematiek van de jeugdige. Denk aan psychomotorische therapie (PMT), cognitieve gedragstherpapie (CGT), Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)/traumatherapie, speltherapie, Sherborne-therapie, Girl’s Talk+, Make a Move+, gesprekken met consulent seksuele gezondheid, en In Control.
  • Psycho educatie aan jongere, systeem van de jongere en team over de problematiek van de jongere en interventies die passen bij de jongere en zijn/haar situatie.
  • Tijdig anticiperen op uitstroom (de plek waar de jeugdige vervolgens gaat wonen).

  Systeemgerichtheid/ betrokkenheid ouders en andere personen uit het sociale netwerk

  Ouders/verzorgenden spelen een grote rol in de behandeling van de jongere op Groot Emaus. Regelmatig is het perspectief ‘terug naar huis’, waardoor de betrokkenheid van ouders essentieel is voor het slagen van de behandeling. Middels het betrekken van het systeem en waar nodig aanvullende (ambulante) begeleiding en behandeling, worden behandeldoelen van de jongere gemaakt en wordt toegewerkt naar het perspectief. Ook in de therapie worden ouders (voor een deel) betrokken. In de weekenden gaan jongeren regelmatig naar huis. Een goede afstemming is hierbij essentieel. Ouders worden betrokken bij de evaluatie van de behandeling van hun kind, onder andere bij evaluaties en planbesprekingen. Ze dragen bij aan de totstandkoming van doelen en de behandelstrategie.

  Specifieke aanpassingen voor de omschreven doelgroep(en)

  Er wordt uitgegaan van de wens en het recht van jongeren om in een veilig gezin op te groeien en de vrijheid te hebben om hun eigen leven in te richten. Verblijf in een behandelgroep is tijdelijk, gemiddeld anderhalf jaar, waarna de jongere teruggaat naar het eigen gezin of naar een passende woonvoorziening in de regio van herkomst.

  De 12+ behandelgroep is een groep van maximaal negen jongeren die begeleid en ondersteund worden door twee begeleiders. Er wordt gewerkt met een vast team aangevuld met flexmedewerkers waardoor veel rust, stabiliteit en continuïteit geboden kan worden. De behandelgroep is sfeervol ingericht als een ‘gewoon’ huis waar jongeren zich thuis kunnen voelen.

  Duur, frequentie en vorm van de interventie

  Jongeren verblijven op een behandelgroep waar zij naast individuele behandeling ook groepsgerichte behandeling ontvangen.

  De behandeling van de jongeren dient zo kortdurend als mogelijk te zijn. Gemiddeld verblijven jongeren zo’n anderhalf jaar binnen het behandelcentrum. De wakende wacht is niet op de groep, maar op het terrein (in Ermelo). In Soest is er een slapende wacht op de bahandelgroep. Indien nodig kan er een wakende wacht worden ingezet.

  Tijdsinvestering van de professional(s)

  • Begeleiders behandelgroep
  • Begeleiders van vrije tijd
  • Leerkrachten
  • Seniorbegeleiders behandelgroep
  • Maatschappelijk werkers
  • Vaktherapeuten
  • Diagnostici
  • Manager zorg
  • Gedragswetenschapper wonen
  • Gedragswetenschapper school
    

  Het ruw geschatte aandeel (%) van de totale tijd dat deze functies betrokken zijn bij de interventie is als volgt:

  • 20% Advisium (gedragswetenschapper/gedragsdeskundige, diagnosticus, therapeut(en), maatschappelijk werk, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, psychiater, geestelijke verzorger; allen minimaal hbo-opgeleid);
  • 80% begeleiders (een deel van de behandeling vindt plaats op de groep).

  Verdeling senior-begeleider versus begeleider is 20% om 80%. De senior is altijd hbo-opgeleid.

  Op het moment dat het daadwerkelijk om kosten gaat, kan inzicht in de prijs(opbouw) verkregen worden via controller van de regio. Bij een bezetting van 6 jeugdigen wordt er zorg ingezet alsof er 8 jeugdigen zijn. Een kleinere groepsgrootte leidt tot een hogere prijs.

  
  

• Verantwoording

  De interventie 24-uurs behandeling op een 12+ groep van een orthopedagogisch behandelcentrum vindt zijn basis in het opgestelde basisklimaat van Groot Emaus van ’s Heeren Loo (Van den Born & De Bruin, 2016). Vanuit dit basisklimaat wordt vormgegeven aan de interventies, het methodisch handelen van medewerkers en de verzorging en opvoeding van de cliënt. Doel is de cliënt te stabiliseren en/of tot ontwikkeling te laten komen. Het basisklimaat biedt praktische handvatten die zijn toegespitst op veel voorkomende problematiek onder de doelgroep van het orthopedagogisch behandelcentrum. Het basisklimaat zorgt voor een veilige omgeving. De visie bestaat uit: veiligheid, structuur, zingeving en perspectief. Kenmerken zijn: steun en responsiviteit, groei en ontwikkeling, structuur en (leef) regels, onderlinge interactie en atmosfeer, fysieke omgeving (ruimte en materiaal) en stimuleren van interacties tussen jongeren en ouders.
  

  Daarnaast maakt de interventie gebruik van verschillende theorieën en methodieken, waaronder

  • Competentiegericht werken (Slot & Spanjaard, 2016): De krachten en de doelen van de jongeren, ouders en netwerk vormen de rode draad voor de hulp. Jongeren worden aangesproken op hun mogelijkheden in plaats van hun beperkingen. Het leren van sociale en cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor thuis, op school, op het werk en in de vrije tijd staat centraal. Doel is om de vaardigheden die nodig zijn voor een prettig en zo zelfstandig mogelijk leven te vergroten. Het model biedt praktische handvatten en haakt aan op concreet gedrag wat goed aansluit bij een doelgroep die moeite heeft met abstraheren.
  • Triple-C (Wouwe & van Weerd, 2021): Triple-C is een algemeen behandelmodel voor de hele woongroep en vormt de basis voor de benaderingswijze van jongeren.
  • Gehechtheidstheorie (Sterkenburg, Meddeler-Polman & Schrijver, 2022): Gehechtheid is de affectieve band tussen kind en ouder/opvoeder waaraan het kind troost ontleent als het angst en spanning ervaart. De band is een buffer voor stress en een voorwaarde voor het ontdekken van nieuwe situaties.
  • Driehoekskunde (Egberst, 2014): Met het beeld van de driehoek maakt de ‘driehoekskunde’ duidelijk wat er gebeurt wanneer ouders de zorg voor hun kind met een beperking aan professionals toevertrouwen. Ouders laten op dat moment professionals toe; op hun beurt verbinden professionals zich met de cliënt en de ouders. De driehoek benadrukt het belang van vertrouwen in elkaar. Met vertrouwen in elkaar kunnen begeleiders van betekenis worden en blijven voor de cliënt. Een goede samenwerking vergroot de kans van slagen van de behandeling. Middels de driehoekskunde krijgt men inzicht in de onderlinge dynamiek binnen de diverse driehoeksverhoudingen en leert men hoe hierop ingespeeld kan worden.
  • Geef me de 5 (de Bruin, 2009): Geef me de 5 is ontwikkeld voor mensen met autisme om hen zo goed mogelijk te helpen bij alles wat bij het dagelijkse leven komt kijken. Geef me de 5 bestaat uit 5 pijlers die ook goed aansluiten bij de doelgroep van Groot Emaus: gedrag begrijpen, positief contact, basis rust, problemen oplossen en ontwikkeling bevorderen.
  • Oplossingsgericht werken (Roeden, 2012): Bij oplossingsgericht werken kijkt de begeleider vooral naar de mogelijkheden van de cliënt in de toekomst en niet naar oorzaken en problemen uit het verleden. De cliënt is de expert, zijn ideeën, toekomstwensen en successen dienen als vertrekpunt voor oplossingen.
  • Video interactie begeleiding: VIB is een coachingsinstrument om de pedagogische kwaliteit te verhogen. Door de beeldanalyse wordt professionals geleerd betekenis geven aan wat ze zien bij de jongeren. De coaching helpt de hen te reflecteren op wat de jongeren verder helpt. Het verbetert bij professionals de afstemming op de jongere en hun sensitiviteit en responsiviteit.

  Volgens Zoon & Van Rooijen (2018) blijkt dat gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie goed ingezet kunnen worden bij kinderen en jongeren met een LVB. Er is nog weinig onderzoek verricht, maar er zijn enkele studies die laten zien dat gedragstherapie en vooral cognitieve gedragstherapie positieve effecten kan hebben op agressie, gedragsproblemen, middelengebruik en psychische klachten.
  

  Kinderen en jongeren met een LVB hebben een verhoogde kwetsbaarheid voor traumatische ervaringen zoals misbruik of mishandeling en kunnen daardoor een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontwikkelen. Met behulp van Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) kunnen herinneringen aan eerder onverwerkte ingrijpende gebeurtenissen worden verwerkt. In de praktijk worden positieve resultaten behaald met EMDR bij kinderen en jongeren met een LVB en een PTSS
  Er zijn verschillende vaktherapieën zinvol gebleken bij de behandeling van psychische stoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking. Drama- en muziektherapie kunnen helpen om emotie- en agressieregulatie te verbeteren en psychomotorische therapie is veelbelovend bij het verminderen van agressief gedrag en angst- en depressieve symptomen. Beeldende therapie kan bijdragen aan een verbetering van gedragsproblemen en gevoelens van hulpeloosheid en het verminderen van trauma gerelateerde symptomen en depressieve klachten.
  Het betrekken van de sociale omgeving, zoals het gezin, en de relatie tussen de hulpverlener en de jongere worden gezien als belangrijke en werkzame factoren in de behandeling. Psycho-educatie aan ouders over o.a. LVB, ouderbegeleiding en trainingen voor hulpverleners gericht op de omgang met cliënten en het sturen van groepsprocessen hebben een positief effect op het verminderen van gedragsproblemen.
  Soms worden psychofarmaca ingezet als onderdeel van de multidisciplinaire behandeling. Daarbij worden de gestelde richtlijnen gevolgd en worden de effecten en bijwerkingen gemonitord.

  Literatuur:
  

  • De Bruin, C. (2009). Geef me de 5. Doetinchem: Graviant.
  • De Lange, M., Addink, A., Haspels, M., & Geurts, E. (2017). Richtlijn residentiële jeugdhulp. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
  • Egberts, C. (2014). Driehoekskunde. Samenwerken in de driehoek cliënt, familie en begeleider. Amersfoort: Agiel.
  • Roeden, J. (2012). De oplossingsgerichte begeleider. Een gids voor oplossingsgericht werken in de verstandelijk gehandicaptenzorg. Schoorl: Pirola.
  • Slot, N.W., & Spanjaard, H.J.M. (2016). Competentievergroting. Jeugdhulp in tehuizen en dagcentra. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff.
  • Sterkenburg, P., Meddeler-Polman , B., & Schrijver, J. (2022). Gehechtheid in de praktijk: Werkboek (2de editie). Zeist: Bartimeus
  • Van Wouwe, H. & van de Weerd, D. (2021). Triple-C, tot hier en verder. Menswaardig begeleiden, organiseren en coachen. Sliedrecht: Stichting Asvz
  • Van den Born, J., & De Bruin, K. (2016). Werkboek Basisklimaat LVB, belangrijk voor de jongeren van Groot Emaus. Theorie en werkbladen. Nieuwegein: EPC.
  • Zoon, M. & Van Rooijen, K. (2018). Jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking. Wat werkt? Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.

  Effectiviteit:

  Naar de interventie 24-uursbehandeling op een 12+ groep als zodanig is geen evaluatie- of effectonderzoek gedaan. Ook is de interventie niet beschreven voor en ingediend bij de Erkenningscommissie Interventies. Wel wordt gebruikt van een aantal elementen uit effectieve interventies:

  • Girls’ Talk+. Girls’ Talk+ heeft als doel de seksuele weerbaarheid van meiden met een lichte verstandelijke beperking te vergroten om seksuele grensoverschrijding (online en in real life), ongeplande zwangerschap en soa's te voorkomen. Girls’ Talk + is op 1 juli 2016 door de deelcommissie Gehandicaptenzorg erkend als ‘goed onderbouwd’.
  • Make a Move+. Dit is een groepsprogramma over seksualiteit en relaties voor laagopgeleide jongens van 12 t/m 17 jaar. In acht wekelijkse groepsbijeenkomsten verkennen de jongens stapsgewijs thema's als mannelijkheid, meiden, daten en seksualiteit. Make a move+ is op 14 september 2017 door de deelcommissie Jeugdgezondheidszorg, preventie en gezondheidsbevordering erkend als ‘goed onderbouwd’.
  • Oplossingsgericht werken. Oplossingsgericht werken is een methodische en gestructureerde manier van bevragen van de cliënt zodat deze in staat is om te bepalen wat zijn probleem is en een andere kijk daarop te ontwikkelen. Oplossingsgericht werken is op 15 maart 2017 erkenningscommissie Maatschappelijke ondersteuning, participatie en veiligheid erkend als ‘effectief volgens goede aanwijzingen’.