24-uursbehandeling op een 12- groep in een orthopedagogisch behandelcentrum

• Doelgroep

  Cliëntgroep(en) en leeftijd:

  Cliënten met een licht verstandelijke beperking, moeilijk verstaanbaar gedrag en jeugd tot 12 jaar.

  Problematiek:

  Aandachtsproblemen, Agressie/emotieregulatieproblemen, Angsklachten, Autisme spectrum problematiek, Beperkte zelfredzaamheid, Communicatieve/taal-spraakproblemen, Gedragsproblemen, Gehechtheidsproblemen, Geringe weerbaarheid, Onduidelijkheid over functioneren en/of oorzaak gedrag, Opvoedings-/gezinsproblemen, Seksueel grensoverschrijdend gedrag, Sociale veiligheidstekorten, Traumatische ervaringen, Zindelijkheidsproblemen

  Toelichting:

  Jonge kinderen die instromen in zeer specialistische jeugdhulp hebben vaak meerdere (ernstige) traumatische ervaringen meegemaakt, zoals verwaarlozing, getuige en/of slachtoffer van huiselijk geweld en wisseling(en) van woonsituatie. Er is hierdoor vaak sprake van hechtingsproblematiek. Kinderen met een verstandelijke beperking lopen meer risico om stressvolle situaties mee te maken, terwijl zij vaak minder mogelijkheden hebben tot verwerking.

  Hulpvraag:
  

  Help de vastgelopen ontwikkeling weer op gang brengen, zodat het kind na de behandeling elders op een vaste plek zijn toekomst verder kan vormgeven. Het doel op langere termijn is een toekomst waarin het kind zoveel mogelijk in zijn eigen tempo en op zijn eigen manier kan participeren in de maatschappij.

• Doelstelling

  Hoofddoel:

  • het kind is veilig, voelt zich veilig en neemt weer zoveel mogelijk deel aan het ‘gewone leven’.

  Subdoelen:

  • het kind doet mee in de dagelijkse routine;
  • het kind herkent eigen gevoelens en uit deze op een passende manier;
  • het kind heeft contact met andere kinderen en met volwassenen;
  • het kind heeft contact met ouders en familie;
  • het kind houdt rekening met anderen;
  • het kind weet wat goed en fout is;
  • het kind voert taken uit met betrekking tot zelfverzorging en de huishouding passend bij zijn leeftijd/niveau, zoals de eigen kamer op orde houden;
  • het kind weet waar het naar toegaat na afloop van de behandeling en is hierop voorbereid;
  • het systeem van herkomst draagt bij aan de ontwikkeling van de jongeren door zo goed mogelijk aan te sluiten bij diens behoeften;
  • ouders hebben meer opvoedersvaardigheden;
  • eventuele problemen van ouders zijn verminderd.

  
  

• Aanpak

  Aard werkzaamheden

  In alle drie de milieus (wonen, school, vrijetijd) wordt het kind ondersteund bij het werken aan de persoonlijke behandeldoelen. Er wordt gewerkt vanuit één behandelplan. Een intensieve samenwerking tussen behandelgroep en onderwijs is van groot belang. Vaak is extra begeleiding op school nodig (Onderwijs Zorg Arrangement).

  Groepsbegeleiders verzorgen, begeleiden en behandelen kinderen en voeden hen op. Dit gebeurt 24 uur per dag, 7 dagen per week in een kleinschalige behandelgroep met minimaal 4 en maximaal 6 kinderen. Er wordt gestreefd naar zoveel mogelijk continuïteit, aandacht en steun voor elk individueel kind.

  Er wordt samengewerkt met de ouders en/of het verdere netwerk.  Hierbij is aandacht voor herstel van de balans tussen opvoedingsvaardigheden van de ouders en ontwikkelingsbehoeften van het kind. Met regelmaat wordt het perspectief van het kind met alle betrokkenen besproken. Dit wordt iedere zes maanden vastgelegd in een multidisciplinair behandelplan.

  De behandeling vindt plaats in de alledaagse omgang met elkaar. Het ervaren van veiligheid is een basisvoorwaarde voor de ontwikkeling van de kinderen. Het stimuleren van positieve sociale relaties neemt een grote plaats in. Het vermogen tot reguleren van eigen emoties en gedrag, en het helpen van anderen hierbij (co-regulatie), zijn van invloed op de mate van veiligheid die wordt ervaren en het vermogen om verbinding aan te gaan met anderen. Op basis van positieve ervaringen met co-regulatie door de opvoeder wordt het vermogen tot zelfregulatie van het kind ontwikkeld. Er wordt geoefend in de praktijk van alledag, binnen alle drie de milieus (wonen, school, vrijetijd). Zodoende leren de kinderen welk gedrag op welk moment het meest gepast is. En ze leren daardoor ook op hun eigen belevingsniveau taal verbinden aan hun gedrag. Aanvullend kan therapie worden ingezet, zoals trauma-therapie (Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) of WRITEjunior[1]), cognitieve gedragstherapie (CGT) en/of vaktherapie zoals psychomotorische therapie (PMT), creatieve, drama- of speltherapie.

  Er wordt gewerkt met een duidelijke dagelijkse routine als basis voor alle kinderen op de groep. Individueel kunnen er aanpassingen gemaakt worden via een dagprogramma afgestemd op de behoeften van het individuele kind en wat het kind aankan. Door afspraken en regels leert het kind wat wel en niet mag en leert het kind zich in bepaalde situaties te beheersen (op je beurt wachten, eigendommen van anderen accepteren, enzovoorts). De behandelgroep is een belangrijk middel om zichzelf beter te leren kennen en zich verder te ontwikkelen.

  De begeleiding heeft een (trauma)sensitieve en responsieve houding: luisteren, onvoorwaardelijk er voor het kind zijn, veiligheid bieden en een rustige toon en houding. De begeleiding biedt directe nabijheid, houdt rekening met de draagkracht van het kind en is gericht op het contact en de samenwerking. Regelmaat, structuur, het bieden van lichamelijke en emotionele zorg en een gevoel van geborgenheid creëren horen hierbij. Veel kinderen met traumatische ervaringen en/of hechtingsproblemen hebben die veiligheid gemist. Wanneer kinderen zich (weer) veilig en geborgen voelen, kunnen ze zich verder ontwikkelen. De jonge leeftijd van de opgenomen kinderen vraagt per definitie om veel toezicht, nabijheid van begeleiders en steun bij algemene dagelijkse handelingen. Er wordt gewerkt met duidelijke gedragsverwachtingen. Begeleiders benoemen de gedragsverwachting en vragen het kind het gewenste gedrag, met ondersteuning, te laten zien. Begeleiders gebruiken hierbij uitleg, voordoen, samendoen en ondersteuning. Bij elke stapje in de richting van het gewenste gedrag volgt positieve bekrachtiging.
  
  [1] Een behandelmethode voor getraumatiseerde kinderen en adolescenten, waarbij het kind samen met de therapeut zijn verhaal opschrijft.

  Werkzame elementen

  • Het basisklimaat (Groot Emaus): Kenmerken van het basisklimaat zijn: steun en responsiviteit, groei en ontwikkeling, structuur en (leef) regels, onderlinge interactie en atmosfeer, fysieke omgeving (ruimte en materiaal) en stimuleren van interacties tussen kinderen en ouders Specifiek voor de kleinschalige 12-mingroep is het bieden van een open klimaat met een huiselijke gezinssfeer, met de focus op zo ‘thuis als mogelijk’ opvoeden. Een klein aantal kinderen met complexe problemen wordt begeleid door een beperkt aantal vaste professionele begeleiders die 24 uur per dag aanwezig zijn. Er is meer ruimte voor individuele aandacht, behandeling op maat en mogelijkheden om aan te sluiten bij de persoonlijke omstandigheden en het betrekken van het persoonlijk netwerk van het kind. De woning staat in een kindvriendelijke woonwijk, de kinderen worden gestimuleerd om gebruik te maken van faciliteiten in de wijk.
  • Competentiegericht werken: De krachten en de doelen van de kinderen, ouders en netwerk vormen de rode draad voor de hulp. Competentievergroting betekent dat aandacht niet alleen uitgaat naar problemen, maar ook naar het positieve gedrag. Het is een motiverende aanpak omdat de kinderen worden aangesproken op hun mogelijkheden in plaats van hun beperkingen. Het leren van sociale en cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor thuis, op school, op het werk en in de vrije tijd staat centraal. De methodische aspecten grijpen terug op de ontwikkelingspsychologie (het verloop van lichamelijke, cognitieve en sociale ontwikkeling), de ontwikkelingspsychopathologie (het ontstaan en beloop van psychische stoornissen) en de leertheorieën. Doel is om de vaardigheden die nodig zijn voor een prettig en zo zelfstandig mogelijk leven te vergroten.
  • Traumasensitief werken: Bij traumasensitief werken ligt de nadruk op de vraag wat een kind heeft meegemaakt en minder op het specifieke gedrag dat het kind vertoont. Er zijn vijf speerpunten voor een trauma-sensitieve opvoeding: 
    • een veilige omgeving creëren;
    • positieve relaties met anderen stimuleren; 
    • emotie- en impulsregulatie stimuleren; 
    • ouders betrekken;
    • psycho-educatie (kennis vergroten over trauma). 
  • De begeleiders kennen de problematiek en de achtergrond van het kind zodanig goed dat ze weten wanneer situaties een ‘trigger’ zijn voor het kind. Begeleiders weten hoe het kind dan kan reageren, welke benadering het kind op zulke momenten nodig heeft.
  • Hechting: Begeleiders zijn de personen met wie de kinderen nieuwe gehechtheidservaringen kunnen opdoen waardoor zij basisvertrouwen in zichzelf en in anderen ontwikkelen. Een veilige gehechtheidsrelatie ontstaat als ouders of verzorgers adequaat reageren op de signalen van het kind. Het gaat om sensitiviteit en responsiviteit. Sensitief betekent: gevoelig zijn voor de signalen die een kind afgeeft, ofwel signalen opmerken en op de juiste manier interpreteren. Responsief wil zeggen: een reactie geven die aansluit bij de vraag van het kind. Door sensitief en responsief te reageren, krijgt het kind drie essentiële boodschappen van de opvoeder: 1) Jij bestaat voor mij = bestaansrecht; 2) Jij bestaat op jouw manier voor mij = persoonsrecht; 3) Ik zal er altijd voor je zijn als je me nodig hebt = onvoorwaardelijke acceptatie. Deze boodschappen geven aan het kind basisvertrouwen in zichzelf en vertrouwen in de ander.
  • ‘Samen Houvast’ is een aanpak voor conflicthantering het voorkomen en de-escaleren van agressief gedrag. Hierbij is veel aandacht voor preventie (hoe voorkom ik agressie?), de-escalerend handelen bij agressie (hoe ga ik om met agressie?) en nazorg (wat kun je doen na agressie?). Daarnaast wordt gebruik gemaakt van
    • signaleringsplannen om oplopende spanning tijdig te signaleren en om te buigen;
    • gesprekstechnieken en technieken om het kind, indien nodig, op een veilige manier fysiek te begrenzen.
  • Psycho-educatie aan opvoeder/begeleider over de dynamiek achter de symptomen, met als doel het beïnvloeden van het gedrag en attitude van opvoeder/begeleider.
  • Er wordt gewerkt met het Vlaggensysteem. Het Vlaggensysteem biedt begeleiders handvatten om seksueel gedrag adequaat te beoordelen en het bespreekbaar te maken en gepast te reageren. Op deze wijze wordt gezond seksueel gedrag gestimuleerd en seksueel grensoverschrijdend gedrag zo veel mogelijk voorkomen en teruggedrongen.
  • Video interactie begeleiding wordt ingezet voor de ondersteuning van groepsleiders, gericht op interacties, afstemmen op de jongere, sensitiviteit en responsiviteit verbeteren. De videofeedback wordt ingezet voor de verbetering van het opvoedingsgedrag en positieve beleving door de opvoeder/begeleider van zowel zichzelf als van het kind. Opvoeders/begeleiders zijn hun eigen voorbeeld en worden vaardiger in interactie met het kind, ervaren meer plezier en minder problemen na afloop van het programma.

  Systeemgerichtheid/ betrokkenheid ouders en andere personen uit het sociale netwerk

  Betrokkenheid van ouders is essentieel is voor het slagen van de behandeling. Ouders en andere gezins-/familieleden worden gestimuleerd hun kind/broer/zus/kleinkind/neef/nicht regelmatig te bezoeken en kunnen deelnemen aan activiteiten op de behandelgroep of in de klas. Bij voorkeur is het perspectief dat het kind na behandeling weer thuis kan wonen. Samen met het systeem worden behandeldoelen van de kinderen opgesteld en wordt, waar nodig met aanvullende (ambulante) begeleiding en behandeling in de vorm van Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG) of ouderbegeleiding toegewerkt naar het perspectief. Ook in de therapie worden ouders (voor een deel) betrokken. In de weekenden gaan kinderen regelmatig naar huis. Een goede afstemming is hierbij essentieel. Ouders worden viermaal per jaar betrokken bij de evaluatie van de behandeling van hun kind en twee keer per jaar wordt dit middels een planbespreking gedaan. De persoonlijk begeleider onderhoudt in afstemming met het kind regelmatig contact met de ouders om samen de ontwikkelingen door te nemen.

  Specifieke aanpassingen voor de omschreven doelgroep(en)

  Er wordt uitgegaan van de wens en het recht van kinderen om in een gezin op te groeien, het liefst het eigen gezin en waar nodig een vervangend gezin. Verblijf in een behandelgroep is tijdelijk, maximaal anderhalf jaar, waarna het kind teruggaat naar het eigen gezin of naar een duurzaam gezinsvervangende woonvorm.
  De 12- behandelgroep is een kleinschalige groep van maximaal 6 kinderen, verdeeld over twee huiskamers van 2 á 3 kinderen en 1 begeleider per huiskamer. Door de kleinschaligheid kan gewerkt worden met een klein vast team waardoor veel rust, stabiliteit en continuïteit geboden kan worden. De behandelgroep is ingericht als een ‘gewoon’ huis: kindvriendelijk, opgeruimd en sfeervol, waar kinderen zich thuis kunnen voelen.

  Duur, frequentie en vorm van de interventie

  Voltijd: 24 uur per dag, 7 dagen per week met slapende wacht op locatie
  

  Zowel begeleiding als behandeling is binnen de drie milieus (wonen, school en vrije tijd) van Groot Emaus. Behandeling vindt plaats in de vorm van therapie, maar ook de intensieve begeleiding wordt gezien als een dagelijkse vorm van behandeling.

  Tijdsinvestering van de professional(s)

  • Begeleiders (MBO-4 opgeleid)
  • Senior begeleiders (HBO opgeleid)
  • Maatschappelijk werkers
  • Therapeuten (spel, drama, CGT, EMDR, PMT)
  • Consulent seksuele gezondheid
  • Geestelijk verzorger
  • Manager
  • Leerkrachten en gedragsbegeleiders onderwijs
  • Activiteitenbegeleiders van vrije tijd
  • Gedragswetenschapper school en wonen
  • Kinder- en jeugdpsychiater
  • Sociaal psychiatrisch verpleegkundige

  Het ruw geschatte aandeel (%) van de totale tijd dat deze functies betrokken zijn bij de interventie is als volgt:

  • 20% Advisium (gedragswetenschapper/gedragsdeskundige, diagnosticus, therapeut(en), maatschappelijk werk, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, psychiater, geestelijke verzorger; allen minimaal hbo-opgeleid);
  • 80% begeleiders (een deel van de behandeling vindt plaats op de groep).

  Verdeling senior-begeleider versus begeleider is 20% om 80%. De senior is altijd hbo-opgeleid.

  Op het moment dat het daadwerkelijk om kosten gaat, kan inzicht in de prijs(opbouw) verkregen worden via controller van de regio. Bij een bezetting van 6 jeugdigen wordt er zorg ingezet alsof er 8 jeugdigen zijn. Een kleinere groepsgrootte leidt tot een hogere prijs.

  
  

• Verantwoording

  Gebaseerd op / bewerking van:

  Er wordt gebruik gemaakt van de gehechtheidstheorie. Gehechtheid is de affectieve band tussen kind en ouder/opvoeder waaraan het kind troost ontleent als het angst en spanning ervaart. De band is een buffer voor stress en een voorwaarde voor het ontdekken van nieuwe situaties (Heijstek & Koelewijn,

  2014). Kinderen moeten voldoende veilig gehecht zijn aan een volwassene om te kunnen groeien en zich te kunnen ontwikkelen (Zaal e.a., 2009). Ook wordt er gewerkt met de bouwstenen van hechting van Bakker-van Zeil (2022).

  Met traumasensitief werken wordt bedoeld dat in de behandeling van de kinderen rekening gehouden wordt met ingrijpende ervaringen die kinderen en hun ouders opgedaan kunnen hebben, wat een grote impact kan hebben op de gezondheid, het welbevinden en het perspectief. Traumasensitief werken omvat drie pijlers: veiligheid bieden, verbinden door middel van positieve relaties en reguleren van emoties en gedrag. Op deze manier leren kinderen en de ouders omgaan met gevoelens van stress en kan de veerkracht vergroot worden (Vervoort-Schel e.a., 2022).

  De interventie 24-uursbehandeling op een 12- groep maakt gebruik van verschillende elementen van competentiegericht werken (Slot & Spanjaard, 2016). Het model biedt praktische handvatten en haakt aan op concreet gedrag wat goed aansluit bij een doelgroep die moeite heeft met abstraheren.

  Daarnaast is er expliciet aandacht voor het betrekken van en samenwerken met het systeem rondom het kind. Met het beeld van de driehoek maakt de ‘driehoekskunde’ duidelijk wat er gebeurt wanneer ouders de zorg voor hun kind met een beperking aan professionals toevertrouwen (Egberts, 2013). Ouders laten op dat moment professionals toe; op hun beurt verbinden professionals zich met de cliënt en de ouders. De driehoek benadrukt het belang van vertrouwen in elkaar. Met vertrouwen in elkaar kunnen begeleiders van betekenis worden en blijven voor de cliënt.

  • Bakker, L. (2013). Kwaliteitskader Behandelprogramma LVB 4-5 en J-SGLVB. Amersfoort: Expertise Centrum Advisium ’s Heeren Loo.
  • Bakker-van Zeil, T. Bouwstenen van hechting, geraadpleegd op 19 juli 2022 via https://pleegouder.jeugdformaat.nl/pagina/de-bouwstenen-van-Truus-Bakker.
  • Claes, L., Declercq, K., De Neve, L., Jonckheere, B., Marrecau, J., Morisse, F., Ronsse, E. & Vangansbeke T. (Red.) (2012). Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking. Antwerpen-Appeldoorn: Garant.
  • De Lange, M., Addink, A, Haspels, M. & Geurts, E. (2017). Richtlijn residentiële Jeugdhulp voor jeugdhulp en jeugdbescherming. (www.richtlijnenjeugdhulp.nl).
  • Egberts, C. (2013). Samenwerken in de driehoek Cliënt, familie en begeleider. Amersfoort: Agiel.
  • Emaus College (2015). School Veiligheidsplan. Ermelo: Emaus College.
  • Frans, E., & Wilde, K. de, m.m.v. Janssens, K., Berlo, W. van & Storms, O. (2019). Buiten de lijnen: Vlaggensysteem voor kinderen en jongeren met bijzondere behoeften. Antwerpen: Sensoa.
  • Grinsven, F. van, & Holdorp, J. (2015). Trauma-georiënteerde hulp voor kinderen met complex trauma in gezinsvervangende woonsituaties. Kennisdocument voor professionals in pleegzorg, gezinshuizen en residentiële woonvormen. Geraadpleegd via http://www.nji.nl/nl/Traumageorienteerde-hulp-voor-kinderen-met-complex-trauma-in-gezinsvervangende-woonsituaties.
  • Heijstek, M., & Koelewijn, H. (2014). Methode Argos, handvatten voor begeleiders van mensen met een hechtingsstoornis en een verstandelijke beperking. Sliedrecht: Carante Groep.
  • Lange, M. de, & Chênevert, C. (2011). Kwaliteitscriteria residentiële jeugdzorg. Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
  • Savenije, A. Van Lawick, M.J. & Reimers, E.T.M. (2012). Handboek systeemtherapie. Utrecht, De Tijdstroom.
  • Slot, N.W., & Spanjaard, H.J.M. (2016). Competentievergroting. Jeugdhulp in tehuizen en dagcentra. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff.
  • Spanjaard, H. & Slot, W. (2015). Tijden veranderen, ontwikkelingstaken ook. Een ‘update’ van het competentiemodel. In: Kind en Adolescent Praktijk, 3, 14-21. DOI: 10.1007/s12454-015-0029-0.
  • Van den Bron, J., & De Bruin, K. (2016). Werkboek Basisklimaat LVB, belangrijk voor de jongeren van Groot Emaus. Theorie en werkbladen. Nieuwegein: EPC.
  • Veen, M. van der & Prinsen, B. (2010). Handleiding video-hometraining in gezinnen met kinderen in de basisschoolleeftijd: voor professionals in het maatschappelijk werk. Utrecht/Amsterdam: Nederlands Jeugdinstituut/ Uitgeverij SWP.
  • Vervoort-Schel, J., Pellemans-van Rooijen, R., Kooijmans R. & Moonen, X. (2022). Waarom Trauma Informed Care als organisatiebreed raamwerk voor trauma-sensitieve zorg? LVB Onderzoek en Praktijk, 20(1), 5-17.
  • Zaal, E., M. Boerhaave & Koster, M. (2009). Hechting, basisveiligheid, basisvertrouwen, begeleiding en behandeling. Een handreiking voor begeleiders en behandelaars. Amsterdam: Cordaan en Amsta.

  Effectiviteit

  Naar de interventie 24-uursbehandeling op een 12- groep als zodanig is geen evaluatie- of effectonderzoek gedaan. Ook is de interventie niet beschreven voor en ingediend bij de Erkenningscommissie Interventies. Wel wordt gebruik gemaakt van:

  • Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling (IAG). IAG is erkend als ‘effectief volgens eerste aanwijzingen’ op 18 september 2020 door de Deelcommissie Jeugdzorg en psychosociale/pedagogische preventie;
  • een aantal elementen uit het Vlaggensysteem. Het Vlaggensysteem is erkend als ‘goed onderbouwd’ op 17 juni 2021 door de Deelcommissie Maatschappelijke ondersteuning, participatie en veiligheid.